c wyborca zameldowany na pobyt stały*
c wyborca nie posiadający zameldowania na pobyt stały*
c wyborca niepełnosprawny*

                   Złotów, dnia ________2019 r.

   URZĄD GMINY W ZŁOTOWIE 
            ul. Leśna 7

EL. 5011.10.WSS.______.2019____
dotyczy - znak sprawy  (uzupełnia urzędnik merytoryczny) 

                               77-400 Złotów

Wniosek o dopisanie do spisu wyborców
Na postawie art. 28 § 1* / § 4 * ustawy z dnia 05.01.2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, ze zm.) wnoszę o dopisanie mojej osoby:
Imię, imiona:		
Nazwisko:		
Imię ojca:		
Data urodzenia (dd/mm/rrrr):		
Numer ewidencyjny PESEL:		
Obywatelstwo (dotyczy cudzoziemców):		
Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość (dotyczy cudzoziemców):		
Miejsce czasowego przebywania w dniu wyborów:	nazwa gminy: GMINA ZŁOTÓW
ulica _______________________________________,
nr domu _____, nr mieszkania: _____, miejscowość                        .	
do części A / B* spisu wyborców w obwodzie głosowania właściwym dla wskazanego adresu czasowego przebywania na terenie Gminy Złotów, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 13 października 2019 r.
Stosownie do podstawy prawnej wniosku o dopisanie mojej osoby do spisu wyborców oświadczam, że:
1) jestem zameldowana/y na pobyt stały pod adresem*:
nazwa gminy / miasta dzielnicy / miejscowość		
ulica		
nr domu / nr mieszkania 		
kod pocztowy		
2) ostatnio zameldowana/y na pobyt stały byłam/em pod adresem*:
nazwa gminy / miasta dzielnicy / miejscowość		
ulica		
nr domu / nr mieszkania 		
kod pocztowy		
tel. kontaktowy wyborcy – podanie jest dobrowolne: 

…….……………………………..…	.……………….............................
(czytelny podpis wyborcy)
* właściwe zakreślić / uzupełnić

Uwaga:

Wyborca niepełnosprawny może zostać dopisany do spisu wyborców w wybranym przez siebie obwodzie głosowania spośród obwodów głosowania dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych, na obszarze gminy jego stałego zamieszkania. 

Termin na składanie wniosków przez wyborców przebywających czasowo na obszarze gminy lub wyborców nigdzie niezamieszkałych o dopisanie do spisu wyborców jak również, na składanie wniosków przez wyborców niepełnosprawnych o dopisanie ich do spisu wyborców w wybranym przez siebie obwodzie głosowania na obszarze gminy właściwej ze względu na miejsce stałego zamieszkania upływa z dniem 08 października 2019 r. 

Należy pamiętać, że wyborca może być wpisany tylko do jednego spisu wyborców. 
Wyborca dopisany na swój wniosek do spisu wyborców w wybranym obwodzie głosowania, a także wyborca wpisany do spisu wyborców w obwodzie utworzonym w szpitalu, zakładzie karnym na podstawie wykazu otrzymanego z zakładu (szpitala, zakładu karnego) zostanie z urzędu skreślony ze spisu w miejscu stałego zamieszkania.